Psicologia crítica baseada em evidência

Existe um acordo tácito e muito ruim no campo psi brasileiro. De um lado, quem fala em evidência costuma falar em protocolo, manual, escala e “a ciência já provou”. De outro, quem faz crítica trata a palavra evidência como sintoma de positivismo e segue trabalhando sem prestar contas de nada. Os dois lados se alimentam: quanto mais a evidência é usada como argumento de autoridade contra a política, mais a crítica se afasta dela, e mais fácil fica para o campo gerencialista dizer que é o único lugar onde se leva ciência a sério.

Eu acho essa divisão falsa e quero defender o contrário. Explicitar a posição política aumenta o rigor da pesquisa, e o compromisso com evidência é justamente o que impede que a crítica vire afirmação de fé.

Vale começar lembrando que a crítica mais dura à prática baseada em evidência veio de dentro dela. John Ioannidis mostrou em 2005 por que boa parte dos achados publicados é provavelmente falsa. Erick Turner e colegas compararam, em 2008, os ensaios de antidepressivos registrados na FDA com os que chegaram a ser publicados: pela literatura publicada, 94% eram positivos; pela avaliação da agência, 51%. Em 2014, Trisha Greenhalgh, que é uma das grandes referências da medicina baseada em evidência, publicou no BMJ um texto dizendo que o movimento estava em crise, sobrecarregado de diretrizes e capturado pela indústria. E Nancy Cartwright vem insistindo num ponto simples: um ensaio randomizado responde se algo funcionou ali, naquela população, naquele arranjo. Se vai funcionar aqui é outra pergunta, e ela exige teoria, contexto e julgamento clínico.

Nada disso é antiscientífico. Serve para dizer que quem trata revisão sistemática como oráculo não entendeu como revisão sistemática funciona.

A parte filosófica desse argumento já está pronta há décadas. Sandra Harding chamou de objetividade forte a tese de que declarar a posição de quem pesquisa produz conhecimento mais confiável, porque a suposta neutralidade só esconde os pressupostos dominantes. Donna Haraway chegou no mesmo lugar pela via dos saberes localizados. Helen Longino mostrou que objetividade é propriedade da comunidade científica e depende de pluralidade de perspectivas dentro dela. Ou seja: uma ciência psi feita só por gente branca, cis, universitária e do Norte global é epistemicamente pior, não apenas politicamente pior.

Isso não é salvo-conduto, e vale dizer com todas as letras. Declarar posição não imuniza ninguém contra raciocínio motivado, e o campo crítico produz seus próprios achados convenientes com a mesma facilidade com que acusa os outros de produzir. É por isso que Longino coloca a correção na crítica organizada e na pluralidade da comunidade, e não na boa intenção de quem pesquisa. Posição declarada é o que permite que o erro seja localizado, não o que impede que ele aconteça.

Na clínica, o exemplo mais forte é Bruce Wampold. A revisão metanalítica que ele e Zac Imel organizaram sustenta que as diferenças de resultado entre abordagens estruturadas são pequenas ou nulas, e que o que explica variância é aliança, efeito terapeuta, expectativa e coerência do rationale. Isso é evidência de boa qualidade derrubando a premissa central da versão gerencialista da prática baseada em evidência, a de que a técnica específica é o ingrediente ativo.

A tese de equivalência entre abordagens é disputada, e quem quiser discutir tem literatura para isso, de Tolin a parte da produção de Pim Cuijpers, sobretudo em quadros específicos e em desfechos de longo prazo. Mas a disputa é sobre a magnitude da diferença, não sobre a existência dos fatores comuns. Mesmo a leitura mais favorável à especificidade técnica não devolve à técnica o lugar de ingrediente ativo principal.

Do mesmo jeito, a metanálise de Varese e colegas encontrou razão de chances em torno de 2,8 entre adversidades na infância e psicose, com gradiente dose-resposta. John Read e Richard Bentall constroem a partir daí uma leitura psicossocial da loucura com dado epidemiológico na mão. Lucy Johnstone e Mary Boyle coordenaram o Power Threat Meaning Framework, que troca a pergunta “o que você tem” por outra: o que aconteceu com você, que poder operou aí, que sentido você deu e o que você teve que fazer para sobreviver. E o modelo de estresse de minoria de Ilan Meyer, que localiza o adoecimento LGBTQIA+ no estigma e não na identidade, é ao mesmo tempo um dos modelos mais explicitamente políticos e mais replicados da psicologia da saúde.

No Brasil isso não é novidade importada. Bader Sawaia já tinha colocado a desigualdade dentro da explicação do sofrimento com a noção de sofrimento ético-político. Cecília Coimbra documentou o papel da psicologia na produção das “classes perigosas”. E Rosana Onocko Campos faz o modelo mais acabado do que estou defendendo: pesquisa avaliativa participativa, com desenho metodológico explícito, indicadores e usuárias como pesquisadoras. O Guia da Gestão Autônoma da Medicação, que ela adaptou com Eduardo Passos, Analice Palombini e equipe, é uma intervenção construída e testada junto com quem usa psicotrópico.

Na redução de danos a base empírica é robusta e antiga, de programas de troca de seringa a salas de consumo supervisionado. Carl Hart talvez seja o caso mais explícito de cientista que usa a própria produção experimental para desmontar a farmacologia moral do proibicionismo. E, nos psicodélicos, crítica e evidência são exatamente a mesma posição: falha de cegamento, viés de entusiasmo e subnotificação de eventos adversos são problemas metodológicos antes de serem problemas políticos.

O que fecha o argumento é uma questão de autoria. Peter Beresford, Diana Rose e Nev Jones sustentam a pesquisa liderada por sobreviventes, com pessoas que passaram pelos serviços definindo pergunta, instrumento e desfecho. Rose mostrou que instrumentos construídos por usuárias captam dimensões que as escalas padrão não captam. Isso é um argumento de validade de conteúdo, portanto um argumento técnico.

“Nada sobre nós sem nós” não é slogan colado numa pesquisa. É uma tese sobre validade.

Para ler

Bentall, R. Doctoring the Mind (2009). Cartwright, N. e Hardie, J. Evidence-Based Policy (2012). Greenhalgh, T. et al. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ, 348 (2014). Harding, S. “Strong objectivity” (1995) e Haraway, D. Situated knowledges (1988). Johnstone, L. e Boyle, M. The Power Threat Meaning Framework. BPS (2018). Meyer, I. Prejudice, social stress, and mental health. Psychological Bulletin, 129(5) (2003). Onocko Campos, R. et al. Guia da Gestão Autônoma da Medicação. Read, J. e Dillon, J. (orgs.) Models of Madness, 2ª ed. (2013). Rose, D. Mad Knowledges and User-Led Research (2022). Sawaia, B. (org.) As artimanhas da exclusão (1999). Turner, E. et al. Selective publication of antidepressant trials. NEJM, 358 (2008). Wampold, B. e Imel, Z. The Great Psychotherapy Debate, 2ª ed. (2015).